Нарушение темпов и сроков психосексуального развития. Нарушение психосексуального развития Психосексуальное развитие и его отклонение

ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА
или сексуальные расстройства, группа психических расстройств, включающих нарушения половой самоидентификации, парафилии (сексуальные извращения) и сексуальные дисфункции. Сексуальная функция требует такой сбалансированности души и тела - психологических и физиологических факторов, - что специалисты в области психического здоровья предпочитают теперь использовать термин "психосексуальные", а не "сексуальные", расстройства. Определения сексуальных расстройств в этой статье основаны на Руководстве по диагностике и статистике психических расстройств (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) Американской психиатрической ассоциации.
Нарушения половой самоидентификации. Половая самоидентификация - это основанное на субъективном опыте осознание своей принадлежности к определенному полу ("Я - мужчина" или "Я - женщина"). Социальным проявлением половой самоидентификации служит половая роль, т.е. формы поведения, соответствующие либо мужскому, либо женскому типу.
Транссексуализм - нарушение половой самоидентификации. Его сущность заключается в несоответствии биологического пола и половой самоидентификации. Транссексуал убежден в том, что он (или она) - пленник тела, несовместимого с истинной половой принадлежностью. Большинство транссексуалов биологически принадлежат к мужскому полу, однако считают себя женщинами и воспринимают свои гениталии и другие свойственные мужчинам черты как отвратительные. Они обращаются за помощью с одной целью: добиться хирургического вмешательства, которое бы сделало их тело женским. Около 30% транссексуалов составляют женщины, которые хотят стать мужчинами. Транссексуалов следует отличать от одевающихся в одежду противоположного пола гомосексуалов, больных шизофренией и трансвеститов. Гомосексуальность более не рассматривается как нарушение половой самоидентификации, как это было ранее. Специалисты теперь не числят ее в списках психических заболеваний. Хотя причины гомосексуальности до сих пор неясны, многие ученые убеждены, что она определяется программами, закладывающимися в мозгу в период внутриутробного развития. Некоторые уподобляют ее леворукости. С этих позиций гомосексуальность, подобно гетеросексуальности, не может рассматриваться как дело сознательного выбора.
См. также ГОМОСЕКСУАЛЬНОСТЬ .
Парафилии (букв. "около любви"), иногда называемые половыми извращениями, характеризуются сексуальным возбуждением от объектов или ситуаций, не считающихся нормальными источниками возбуждения, и почти всегда свидетельствуют о нарушении способности к нормальным сексуальным контактам со взрослыми партнерами. Парафилии в большинстве случаев встречаются у мужчин, хотя женский садизм и мазохизм - не редкость. Часто наблюдается повышенная склонность к фантазиям на тему желаемого. Парафилии включают фетишизм, трансвестизм, педофилию, эксгибиционизм, вуайеризм, половой мазохизм и половой садизм, а также некоторые более редкие формы.
Фетишизм предполагает использование неживых объектов как предпочитаемый способ сексуального возбуждения. Фетиш может заменять сексуальный контакт с партнером. В качестве фетишей часто используется женское белье или обувь. Если фетиш включен в сексуальное отношение к партнеру, он требуется для эротического возбуждения.
Трансвестизм - термин, обозначающий поведение гетеросексуальных мужчин, которые переодеваются в женскую одежду и тем самым достигают определенной степени сексуального возбуждения. Подобное поведение на публике может приносить глубокое удовлетворение. Несмотря на такое отклонение, многие трансвеститы состоят в счастливых браках, если их супруги проявляют понимание. Когда этого не происходит, трансвеститы обычно испытывают тревогу, подавленность, чувство вины и стыда, связанные с желанием носить одежду противоположного пола.
Педофилия. При педофилии предпочитаются сексуальные действия с детьми, не достигшими половой зрелости. Педофилы выбирают детей того же пола в два раза реже, чем противоположного. При гетеросексуальной взрослый обычно знаком ребенку. Взгляды или прикосновения более часты, чем генитальные контакты. Гетеросексуальные педофилы предпочитают девочек восьми-десяти лет, в то время как гомосексуальные педофилы обычно предпочитают мальчиков постарше. Сексуальное насилие над детьми составляет значительную часть зарегистрированных криминальных сексуальных актов.
Эксгибиционизм определяется как периодически совершаемая демонстрация гениталий не ожидающим этого незнакомым людям с целью сексуального возбуждения. Как правило, эксгибиционизм замещает всякие другие половые контакты. Около 30% задержанных мужчин, совершавших правонарушения сексуального характера, - эксгибиционисты. Жертвами почти всегда являются женщины.
Вуайеризм - термин, обозначающий достижение полового возбуждения в результате тайного подглядывания за раздевающимися, обнаженными или занимающимися сексом людьми. Хотя это расстройство может начинаться в подростковом возрасте, отношение к вуайеризму подростков относительно терпимое и случаи их ареста единичны. Существенной характеристикой является навязчивый поиск таких ситуаций. Вуайерист редко предпринимает попытки дальнейшего сексуального контакта.
Сексуальный мазохизм определяется как преднамеренное участие человека в такой активности, которая угрожает ему самому физическими страданиями или реально причиняет их, за счет чего у него возникает сексуальное возбуждение; зачастую унижение, побои, связывание или что-то подобное, заставляющее страдать, становятся исключительным или предпочитаемым способом сексуального возбуждения. Чаще встречаются мазохистские фантазии, тогда как мазохистское поведение относительно мало распространено. Потенциально опасной формой является частичное удушение через повешение или какие-то другие способы, которые могут привести к случайной смерти.
Сексуальный садизм - причинение сексуальному партнеру физического или психологического страдания как способ стимуляции собственного сексуального возбуждения и оргазма. У индивида отмечаются постоянные и упорные фантазии, в которых сексуальное удовлетворение достигается только таким путем. Диагноз ставится независимо от того, имелось ли согласие партнера на половую связь с садистскими действиями. Большинство насильников не являются садистами, но есть садисты, которые подвергают жертву жестокому изнасилованию и мучениям. Крайняя степень расстройства - убийцы-сладострастники, у которых смерть жертвы вызывает сексуальное удовлетворение.
Сексуальные дисфункции. Удовлетворительное сексуальное функционирование зависит от возникновения желания, т.е. предвосхищающей психической "установки", в которой выражается готовность к сексуальным отношениям. Достаточное возбуждение предполагает эрекцию у мужчины, набухание и смазку влагалища у женщины и оргазм. Сексуальные дисфункции связаны с нарушением тех фаз рефлекторного сексуального цикла, которые опосредованы сбалансированным взаимодействием симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. Причиной десинхронизации или подавления рефлекторных реакций поллюции и эякуляции у мужчины и сокращений влагалища у женщины могут быть влияния со стороны центральной нервной системы, а также гормональные, неврологические или сосудистые нарушения. Сексуальные дисфункции могут отмечаться в течение всей жизни (первичные) или возникать после периода нормального функционирования (вторичные). Они бывают генерализированными или ограничиваются определенными ситуациями с определенными партнерами; кроме того, они могут быть тотальными или частичными. Психологические причины дисфункций включают: ненависть к партнеру; страх перед близостью, утратой контроля над ситуацией, зависимостью или беременностью; а также чувство вины, подавленность или тревогу, порождаемые супружеским разладом, стрессогенными жизненными ситуациями, старением или неопытностью. После нескольких неудач существенным фактором развивающейся дисфункции становится страх неудачи. Пониженное сексуальное влечение определяется как постоянные или периодически возникающие утрата или ослабление сексуальных фантазий или влечения к сексуальным действиям у женщин или у мужчин. Сексуальное влечение - психосоматический процесс, основанный на деятельности головного мозга и психологической установке, включающей сексуальную мотивацию. Причинами его понижения могут быть депрессия, разлад в супружеских отношениях либо какие-то нейрохимические или гормональные факторы. Использование психостимулирующих препаратов или гипотензивных средств тоже оказывает свое влияние. Подобное расстройство широко распространено; чаще всего оно встречается у женщин, хотя нередко и у мужчин. Полная утрата сексуального влечения порой преходит в отвращение к половой жизни, которое проявляется как постоянное или периодически возникающее избегание всех или почти всех сексуальных контактов. Это состояние может отмечаться в течение всей жизни, если сексуальная травма (инцест или изнасилование) произошла в детском возрасте. Иногда у индивида с таким расстройством развивается крайне выраженная тревожность или фобия, связанная с возможностью сексуального контакта. Расстройство сексуального возбуждения у мужчин (импотенция, или дисфункция эрекции) определяется как неспособность достигать или поддерживать эрекцию, достаточную для нормального полового акта. При этом более чем в 25% случаев мужчина неспособен завершить половой акт. Первичная, т.е. отмечаемая в течение всей жизни, импотенция относительно редка. Около 50% вторичных расстройств обусловлено психическими факторами, однако даже в тех случаях, когда импотенция имеет физические причины, в ней всегда присутствует психический компонент в форме страха неудачи. Нарушения эрекции бывают ситуационными, связанными с местом, временем, определенным партнером, субъективным ощущением поражения или снижением самооценки. Физические факторы включают множество системных заболеваний, особенно часто сахарный диабет. Импотенция распространена также среди людей с высоким кровяным давлением. Другая часто встречающаяся причина - прием гипотензивных средств и антидепрессантов. Большая часть случаев отсутствия возбуждения и оргазма у женщин обусловлена психическими факторами - разладом супружеских отношений, подавленностью, эмоциональным стрессом, а также ассоциацией секса с греховностью и сексуального удовольствия с чувством вины. Однако эта дисфункция может быть обусловлена различными физическими причинами, включая как местные, так и системные заболевания, а кроме того, действие медикаментов. Подавленный оргазм у мужчин - относительно редкое нарушение, и в практике сексотерапии оно встречается в 5-10% случаев. При этом расстройстве не происходит интравагинальная эякуляция. Значительно чаще наблюдается преждевременная эякуляция, при которой у мужчины постоянно или периодически эякуляция происходит до или сразу после введения полового члена во влагалище. Преждевременная эякуляция широко распространена у подростков, однако и примерно 15% взрослых мужчин не умеют контролировать себя и задерживать эякуляцию. Поведенческая психотерапия этого расстройства чрезвычайно эффективна.
Диспареуния - боль во время полового акта. Она изредка встречается у мужчин, но в основном распространена у женщин. Диспареуния может быть психогенной (психически обусловленной), но чаще возникает в силу физических причин, нередко местных, например рубцов после родов, воспалений (таких, как вагинит) или эндометриоза. Если боль носит постоянный характер, спазм влагалища (непроизвольное рефлекторное сокращение мускулатуры нижней части влагалища, или вагинизм) является результатом бессознательного желания предотвратить введение полового члена.
Лечение сексуальных дисфункций. Терапия обычно включает разнообразные поведенческие и другие психотерапевтические методы, а при наличии обусловливающих патологию физических факторов - их коррекцию. Необходимо выяснить, каково происхождение дисфункции - психологическое или физиологическое. Часто имеют место оба фактора, и эффективная терапия должна включать воздействие как на психическое, так и на физическое состояние пациента.

Энциклопедия Кольера. - Открытое общество . 2000 .

Смотреть что такое "ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА" в других словарях:

Невротические психосексуальные расстройства - У мужчин к подобным расстройствам относятся психогенная импотенция и преждевременное извержение спермы при половом сношении, у женщин – фригидность и вагинизм. Психогенная импотенция – слабая или кратковременная эрекция или ее полное отсутствие… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

Наука о психической реальности, о том, как индивид ощущает, воспринимает, чувствует, мыслит и действует. Для более глубокого понимания человеческой психики психологи исследуют психическую регуляцию поведения животных и функционирование таких… … Энциклопедия Кольера

- (от греч. psyche душа и iatreia лечение), отрасль медицины, изучающая причины, проявления и лечение психических заболеваний. История этой медицинской специальности кардинально отличается от истории терапии или хирургии. История психиатрии,… … Энциклопедия Кольера

Истинные и ложные перверсии - Гомосексуализм – половое влечение к лицам своего же пола, в США и многих других странах перверсией не считается, а рассматривается как вполне допустимая девиация. Среди мужчин встречается гораздо чаще, чем среди женщин, у которых он носит… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике - МКБ 10 N94.394.3 МКБ 9 625.4625.4 DiseasesDB … Википедия

Портал ЛГБТ ЛГБТ … Википедия

Термин «конверсия» восходит к концепции конверсионной истерии Фрейда, согласно к рой психосексуальный конфликт трансформируется в соматическое расстройство. В настоящее время К. р. представляют собой достаточно специфическую и редкую… … Психологическая энциклопедия

Статьи на тему Психоанализ Концепции Метапсихология Психосексуальное развитие Психосоциальное развитие Сознание Предсознание Бессознательное Психический аппарат Оно Я Сверх Я Либидо Вытеснение Анализ сновидений Защитный механизм Перенос … Википедия

К 2 годам он уже знает свою половую принадлежность, хотя и не может ее обосновать. По внешним признакам (одежда, внешний вид, голос, имя) ребенок в 2-3 года различает мужчин и женщин. Примерно с этого возраста у него появляется интерес к телесным различиям между полами, называемый половым любопытством. В этот период проявляется повышенный интерес к гениталиям лиц своего и противоположного пола, их рассматриванию, ощупыванию, демонстрации сверстникам.

К 5-6 годам формируется и закрепляется единая система половой роли и идентичности, которая функционирует в системе обратных связей. Эта устойчивая система оказывается одним из важнейших компонентов ядра личности, непосредственно влияет на восприятие, обучение и научение, на построение отношений с окружающими, формирование предпочтений, симпатий, идеалов.

На подростковый возраст приходится начало осознания себя как субъекта и объекта сексуального взаимодействия. Мощный выброс половых гормонов, фактически запускающий процесс телесного созревания, пробуждает дремлющие силы сексуального влечения, приводит к появлению так называемого периода подростково-юношеской гиперсексуальности. Он характеризуется чрезмерной озабоченностью вопросами пола, иногда тотальной эротизацией окружающего мира, в котором видятся только аспекты, так или иначе указывающие на сексуальные проявления. Собственная сексуальная активность подростков носит отчетливо экспериментальный характер, процесс постижения собственных телесных функций, проигрывания множественных вариантов взаимодействия со сверстниками своего и противоположного пола. Все это находит выражение в подростковой мастурбации, бурном, а иногда и безудержном фантазировании на эротические темы, легкости вовлечения в «бездуховные» сексуальные контакты, возможности участия в необычных (девиантных) действиях («групповой секс», контакты с лицами своего пола, различные варианты развратных действий, даже сексуальное насилие).

Оценивать психосексуальное развитие следует по формированию половой идентичности, полоролевому поведению, дифференцированному развитию мужественности или женственности, информированности в вопросах пола, сексуальным проявлениям.

Основные этапы психосексуального развития.

Весь процесс формирования пола можно условно разделить на два периода.

В первом периоде действуют генетически жестко запрограммированные механизмы, приводящие к последовательной, строго фиксированной во времени и необратимой смене одних этапов дифференцировки пола другими.

Второй период охватывает события от момента рождения ребенка до формирования необратимой половой аутоидентификации, т. е. осознанного отнесения индивидом себя к мужскому или женскому полу.

В 2-3 года происходит первичная (детская) половая идентификация, то есть правильное определение своей половой принадлежности, освоение ребенком собственной схемы тела и внешности. К 5-6 годам система половой идентичности оказывается достаточно сформированной. После 5-6 лет воспитательные воздействия на отдельные стороны системы половой идентичности уже гораздо менее эффективны. Младший дошкольный возраст рассматривается как наиболее восприимчивый к формированию отношения к миру, к половой сфере человека, в том числе и к своему полу.

За 2-3 года до явных проявлений полового созревания гипоталамус и гипофиз начинают стимулировать гонады к интенсивной выработке мужских (у мальчиков) и женских (у девочек) половых гормонов, форми­руя пубертатный гормональный пол. Под влиянием этих гормонов происходит половой метаморфоз.

Половая дифференциация, приводящая в конечном итоге к половому диморфизму (разнице между полами), складывается не только из генетических, гормональных, соматических, но и из поведенческих и психологических различий, а также и сексуальной ориентации.

Нарушения психосексуального развития.

Можно выделить 5 основных групп сексуальных нарушений у детей и подростков наиболее часто встречающихся в практике врача:

преждевременное психосексуальное развитие;

повышение сексуального влечения;

патология полоролевого поведения;

нарушение психосексуальных ориентации;

нарушения половой аутоидентификации.

1. Преждевременное психосексуальное развитие. Преждевременное психосексуальное развитие представляет собой раннее становление сексуальности, опережающее средние возрастные нормы и половое созревание.

2. Повышение сексуального влечения. Повышение сексуального влечения у детей и подростков в отличие от элементарных сексуально значимых реакций характеризуется более или менее выраженным сознанием принадлежности повышенного влечения к сексуальной сфере, гомо- или гетеросексуальным фантазированием и эротическими переживаниями.

Д. Н. Исаев приводит следующие признаки, на основании которых можно составить представление о патологичности подростковой мастурбации:

большая частота (чаще одного раза в 10-60 дней);

сочетание с другими формами сексуальных проявлений (обнажение гениталий, подглядывание за обнаженными, эротические фантазии);

участие мастурбации в структуре того или иного нервно-психического или эндокринного заболевания.

В этих случаях необходимо тщательное обследование подростка для выявления основного заболевания и своевременного лечения.

Повышение сексуального влечения при нарушениях темпа полового созревания почти всегда входит в структуру сложных психопатологических синдромов, включающих нарушения сна, выраженные аффективные колебания, повышенную раздражительность с реакциями в виде агрессивных вспышек и бурных аффективных разрядов.

3. Патология полоролевого поведения. Сюда относятся относительно стойкие нарушения становления половой принадлежности индивида в детском и подростковом возрасте, выражающиеся главным образом свойственными противоположному полу проявлениями в поведении при правильном половом самосознании. Сущность патологии полоролевого поведения - нарушение половой социализации в широком смысле слова.

4. Нарушения психосексуальных ориентаций. Нарушения психосексуальных ориентации (половые перверзии) представляют собой искажения направленности полового влечения и форм его реализации. Наряду с подростковым гомосексуализмом к нарушениям психосексуальных ориентации у детей и подростков относится садистическое и мазохистическое поведение. Чаще эти формы сексуальных перверзий, как показывают наблюдения, выступают как одно из проявлений психических заболеваний (шизофрения, психопатии).

5. Нарушения половой аутоидентификации (полового самосознания). Проявляются различными вариантами транссексуализма. Транссексуализм - стойкое осознание своей принадлежности к противоположному полу, несмотря на правильное (соответствующее генетическому полу) формирование гениталий, гонад и вторичных половых признаков.

Это группа расстройств, которая включает в себя несколько видов, различных по этиопатогенезу и клиническим проявлениям нарушений сексуального поведения. К ним относятся:

Нарушение темпов и сроков психосексуального развития (задержки психосексуального развития, преждевременное психосексуальное развитие).

Девиации психосексуального развития.

Нарушение темпов и сроков психосексуального развития.

Преждевременное психосексуальное развитие. Половое влечение значительно опережает другие проявления сексуальности и к 10-летнему возрасту может достигать уровня сексуальных фантазий. К этому же возрасту происходит формирование вторичных половых признаков. Такие дети проявляют ранний интерес к сексуальной жизни, нередко выискивают подростков, а иногда и взрослых, котрые охотно идут на интимный контакт. Одним из проявлений преждевременного психосексуального развития может быть ранняя допубертатная мастурбация.

Задержка психосексуального развития . Этот вид расстройств проявляется в отставании сроков формирования сексуальности от возраста ребенка. Причиной могут быть соматические расстройства: грубые эндокринные нарушения, психогенные факторы – при патохарактерологическом формировании личности и психопатиях (особенно тормозимого круга), социогенные, которые возникают вследствие влияния микросоциальной среды, неправильного полового воспитания родителями и педагогами. Такие лица позже начинают половую жизнь, а ее отсутствие переносят безболезненно.

Девиации психосексуального развития (сексуальные перверсии).

Их также называют половые извращения – они представляют собой патологическую направленность полового влечения и искажение форм его реализации.

Различают истинные перверсии, при которых половое влечение реализуется только извращенным способом, замещая нормальную половую жизнь. При ложных перверсиях удовлетворение сексуального влечения извращенным путем осуществляется из-за объективных препятствий для нормальной половой жизни (изоляция в однополых коллективах и т.д.). Кроме того существуют половые извращения, при которых нарушается или замещается объект полового влечения. К ним относятся: гомосексуализм, педофилия, геронтофилия, зоофилия, некрофилия, фетишизм, эксгибиционизм, а также садизм и мазохизм.

Гомосексуализм – сексуальное влечение направлено к лицам своего пола. У женщин это называется лесбиянство.

Педофилия - сексуальное влечение к детям.

Геронтофилия – сексуальное влечение к пожилым людям и старикам. Встречается редко.

Зоофилия – половое влечение к животным.Наблюдается чаще в период полового созревания у мужчин,которые находятся в тесном контакте с животными.

Некрофилия – сексуальное влечение к трупам. Встречается редко,в основном при тяжелой психической патологии.

Фетишизм – половое влечение к определенным предметам или частям тела (одежда, бельё, ноги и т.д.).

Эксгибиционизм – влечение к обнажению гениталий. Встречается, в основном, у мужчин.

Садизм – получение сексуального удовлетворения путем нанесения истязаний половому партнеру.

Мазохизм – получение сексуального удовлетворения при получении истязаний от сексуального партнера.

Этиология и патогенез . В этиологии и патогенезе сексуальных расстройств определенное место занимают нейроэндокринные расстройства, конституционально-генетические, психогенные факторы и условия внешней среды.

Лечение. К лечебно-коррекционным мероприятиям психосексуальных расстройств можно отнести различные виды психотерапии с проведением разъяснительных бесед, оздоровления окружающей среды, а в некоторых случаях медикаментозное лечение.

Экспертиза. Больные трудоспособны, могут быть призваны на службу в армию, судебно-психиатрической экспертизой признаются вменяемыми и дееспособными.

РАННИЙ ДЕТСКИЙ АУТИЗМ. ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. ПРОФИЛАКТИКА. ВОПРОСЫ ЭКСПЕРТИЗЫ И РЕАБИЛИТАЦИИ

Актуальность темы В связи с тем, что нередко больные с ранним детским аутизмом диагностируются как больные шизофренией или олигофренией, знание диагностических критериев этой формы патологии необходимы врачам любой специальности

Теоретические вопросы:

1. Определение понятия ранний детский и атипичный аутизм.

2. Клинические проявления.

3. Диагностика.

4. Лечение. Принципы коррекции и реабилитации.

Аутизм - погружение в мир личных переживаний с ослаблением или потерей контакта с действительностью, утратой интереса к реальности, отсутствием стремления к общению с окружающими людьми, бедностью эмоциональных проявлений.

Ранний детский аутизм или синдром Каннера – это аномалия психического развития, состоящая главным образом в субъективной изолированности ребенка от внешнего мира.

В настоящее время наиболее значимыми в клинической картине синдрома Каннера считаются следующие признаки:

1. Аутизм как предельное («экстремальное») одиночество ребенка, формирующее нарушение его социального развития вне связи с уровнем интеллектуального развития;

2. Стремление к постоянству, проявляемое как стереотипные занятия, сверхпристрастие к различным объектам, сопротивление изменениям в окружающем;

3. Особая характерная задержка и нарушение развития речи, также вне связи с уровнем интеллектуального развития ребенка;

4. Раннее проявление (до 2,5 лет) патологии психического развития (причем эта патология в большей степени связывается с особым нарушением психического развития, чем его регрессом).

Исторический экскурс . Проблемой раннего детского аутизма в мире начали заниматься сравнительно недавно. В литературе начала XX века можно встретить отдельные описания аутистического поведения у детей. К середине ХХ века количество публикаций посвященных раннему детскому аутизму стало лавинообразно увеличиваться.

Термин аутизм (от греч. autos – сам) ввел в 1912 году Блейлер для обозначения особого вида мышления, которое регулируется эмоциональными потребностями человека и не зависит от реальной действительности.

Под названием «синдром раннего детского аутизма» (early infantile autism) впервые описан Л. Каннером в 1943году. Независимо от Каннера синдром был описан в 1944 году Г. Аспергером и в 1947 году С.С.Мнухиным.

Обсуждалось много вариантов набора типичных диагностических признаков расстройства. Еще в 9-й версии Международной классификации психических болезней (МКБ-9) оно рассматривалось как один из психозов детского возраста, в МКБ-10 оно введено как один из синдромов группы т.н. общих расстройств развития личности.

Эпидемиология . Установлено, что детский аутизм встречается примерно в 2-4 случаях на 10 тысяч детей, причем он чаще бывает у мальчиков, чем у девочек в пропорции 3-4:1, хотя случаи заболевания у девочек отличаются большей тяжестью и более выраженными признаками наследственной отягощенности.. Несмотря на тяжесть нарушений психического развития, в 1\3-1\4 случаев с возрастом проявляется тенденция к разной степени спонтанному сглаживанию патологических черт.

Этиология . Причины детского аутизма до конца не известны.

Существует ряд клинически и экспериментально подтвержденных гипотез об этиопатогенезе расстройства.

1. Слабость инстинктов и аффективной сферы

2. Информационная блокада, связанная с расстройствами воспри­ятия

3. Нарушение переработки слуховых впечатлений, ведущее к бло­каде контактов;

4. Нарушение активирующего влияния ретикулярной формации ствола мозга

5. Нарушение функционирования лобно-лимбического комплек­са, ведущее к расстройству мотивации и планирования поведения

6. Искажения обмена серотонина и функционирования еротонин-эргических систем мозга

7. Нарушения парного функционирования полушарий головного мозга.

В настоящее время большинство исследователей полагают, что ранний детский аутизм является следствием особой патологии, в основе которой лежит недостаточность центральной нервной системы. Эта недостаточность может быть вызвана широким кругом причин: врожденной аномальной конституцией, врожденными обменными нарушениями, органическим поражением ЦНС в результате патологии беременности и родов, рано начавшимся шизофреническим процессом.

В современной литературе указывается более 30 различных патогенных факторов, которые могут привести к формированию синдрома Каннера.

Есть данные, подтверждающие роль органической патологии мозга: достоверно более высокий, чем в популяции, уровень признаков патологии первой половины беременности, постнатальных неврологических инфекций, проявлений судорожного синдрома, разнообразных неспецифических аномалий на ЭЭГ, КТ и ЯМР мозга. Множественные неврологические отклонения (хореиформные движения, миоклонические подергивания, нарушения сухожильных рефлексов и походки, клонус стопы) являются отражением органического неблагополучия мозга.

Нейроанатомическими коррелятами являются клеточные и структурные морфологические изменения в подкорковых зонах и мозжечке.

У большинства детей страдающих аутизмом дексаметазоновый тест положителен в 80% случаев. Типичным является повышение уровня серотонина крови, снижение катехоламинов и их метаболитов в моче, повышение метаболитов допамина в ликворе. В ряде исследований обнаружены отсутствующие в норме аутоантитела к специфическим подгруппам нейротрансмиттерных рецепторов, свидетельствующие о нарушениях аутоиммунных систем.

Существует гипотеза когнитивного дефицита, исходящая из постулата, что аутизм является следствием недоразвития левополушарных нейронных структур, необходимых для переработки информации. Обнаружена сниженная или измененная способность больных к селективному направлению информации для ее последующей переработки и концентрации на ней.

Необходимо подчеркнуть, что как и при любой другой аномалии развития, общая картина тяжелого психического дефекта не может быть прямым следствием только негативных биологических факторов. Исходя из этой позиции основные проявления раннего детского аутизма могут быть расценены как вторичные, возникающие в процессе психического дизонтогенеза.

Механизм формирования вторичных нарушений очевиден при рассмотрении клинической картины детского аутизма сквозь призму аномального психического развития. Аутичный ребенок оценивает как опасные большинство ситуаций взаимодействия с окружающим. Аутизм в этом плане может быть представлен как компенсаторный механизм, направленный на защиту от травмирующей внешней среды. Аутистические установки являются наиболее значительными в иерархии причин, формирующих само аномальное развитие такого ребенка.

При этом наиболее страдает развитие тех сторон психики, которые формируются в активных социальных контактах. Как правило, нарушается развитие психомоторных навыков. Период с 1,5 до 3 лет, являющийся в норме временем овладения навыками опрятности, одевания, самостоятельной еды, игровых действий с предметами, для ребенка, страдающего аутизмом, часто оказывается кризисным, труднопреодолимым. При этом в отличие от других категорий детей, имеющих двигательные дефекты, у аутистов нет или почти нет самостоятельных попыток компенсации этих трудностей.

Согласно результатам генетических исследований, конкордантность по детскому аутизму у однояйцевых близнецов составляет 36%. У сиблингов больных морбидность детским аутиз­мом в 50 раз выше, чем в популяции, повышена также представленность нарушений развития, умственной отсталости, врожденных физических дефектов. Это позволяет предположить природу ауто­сомно-рецессивного наследования в ряде случаев заболевания.

Норвежский врач Карл Рейхелт выдвинул так называемую опиоидную теорию детского аутизма, которая лежит в основе использования элиминационной диеты при коррекции аутизма. Согласно данной теории у детей страдающих аутизмом в желудочно-кишечном тракте не происходит расщепление двух белков – глютена и казеина. Нерасщепленные остатки казеина и глютена представляют собой два пептида - казо – и глидил-морфин. Химическая структура этих пептидов очень близка к сильно действующим морфино-подобным веществам, оказывающим разрушающее действие на ЦНС. У детей страдающих аутизмом повышена проницаемость стенок кишечника и казо – и глидил-морфин проникают через кишечную стенку в кровоток и оказывают патологическое влияние на ЦНС.

Ранний детский аутизм носит полиэтиологический характер. Вероятнее всего сочетание генетической предрасположенности и перинатального осложнения.

Классификация: внастоящее время наиболле распространенной является классификация детского аутизма предложенная Российской академией медицинских наук (РАМН) в 1987 г.

І. Варианты раннего детского аутизма

1.1. Синдром раннего детского аутизма Каннера (классический вариант раннего детского аутизма)

1.2. Аутистическая психопатия Аспергера

1.3. Эндогенный, постприступный (вследствие приступов шизофрении аутизм)

1.4 Резидуально-органический вариант аутизма
1.5. Аутизм при хромосомных аберрациях

1.6. Аутизм при синдроме Ретта
1.7. Аутизм неясного генеза.

ІІ. Этиология раннего детского аутизма

2.1. Эндогенно-наследственная (конституциональная, процессуальная), шизоидная, шизофреническая

2.2. Экзогенно-органическая

2.3. В связи с хромосомным аберрациями

2.4. Психогенная

2.5. Неясная.

ІІІ. Патогенез раннего детского аутизма

3.1. Наследственно-конституциональный дизонтогенез

3.2. Наследственно-процессуальный дизонтогенез

3.3. Приобретенный-постнатальный дизонтогенез.

Клиническая картина Отличительной поведения аутичных детей является, то что они никогда не смотрят в глаза другому человеку (явления глазного аутизма).

Такие дети любым способом избегают общения с людьми. Со стороны создается впечатление, что они не понимают или совсем не слышат, что им говорят. Как правило, такие дети вообще не говорят, если у них возникает необходимость в общении с другими людьми дети аутисты словами практически не пользуются. Если они говорят, то их манера говорить весьма специфична - они не употребляют личных местоимений, аутичный ребенок говорит о себе во втором или в третьем лице. При этом речь фрагментирована, монотонна, изобилует неологизмами. Появляющиеся интонации могут не соответствовать значению высказывания, не усваивается значение местоимений. Качество произношения эхолалических фрагментов, содержание которых такими детьми не воспринимается, может быть выше, чем собственная спонтанная речь. Они обычно говорят больше, чем понимают. Их высказывания всегда ограничены конкретным контекстом ситуации и узкими рамками собственного интереса к предмету. Даже если появляется беглая речь, аутисты оказываются неспособными к истинному диалогу, поддержанию разговора о чем-то, их не интересующем. Они производят впечатление говорящих кому-то, но не с кем-то.

Для поведения детей с синдромом Каннера характерным является большой интерес к разнообразным механическим предметам и необыкновенная ловкость в обращении с ними. К обществу же аутисты, напротив, проявляют очевидное равнодушие, у них отсутствует потребность сопоставлять себя с другими людьми или со своим собственным «Я».

При этом может быть сверхизбирательность контакта: общение только с одним человеком (чаще всего с матерью), даже полная зависимость от него – так называемая «симбиотическая связь». Контакт с внешним миром, в этом случае, осуществляется только через этого человека (чаще мать), ребенок находится в постоянном страхе его потери.

Известно, что в младенческом возрасте патологии физического и психического развития переплетаются особенно тесно. Возможны трудности кормления таких детей: вялое сосание, ранний отказ от груди, избирательность в принятии прикорма. Функция пищеварения неустойчива, часто нарушается, отмечается склонность к запорам. Одних детей, мало реагирующих на окружающее, подозревают в слепоте и глухоте, другие же часами кричат в ответ на непривычный громкий звук, отвергают яркие игрушки.

Когда такие дети начинают ходить, то обычно не следуют за родителями по дому, не обнаруживают страха остаться одному или встречи с посторонним. В более старшем возрасте могут появиться элементы привязанности в отношениях с родными, но сверстников они избегают или не выражают интереса к общению с ними. В играх и общении с родными отсутствует подражание поведению окружающих.

Однако чрезмерная антипатия страдающих аутизмом детей к контактам с другими людьми смягчается радостью, которую они нередко испытывают, когда с ними обращаются как с совсем еще маленькими. В этом случае ребенок не будет уклоняться от ласковых прикосновений до тех пор, пока вы не начнете настаивать, чтобы он посмотрел на вас или поговорил с вами. Очень часто у таких детей наблюдается симбиотическая связь с родителями (чаще матерью).

Дети аутисты по сравнению со здоровыми сверстниками значительно реже жалуются. На конфликтную ситуацию они, как правило, реагируют криком, агрессивными действиями либо занимают пассивно-оборонительную позицию. Обращение за помощью к старшим чрезвычайно редки.

Дисфорические вспышки являются постоянной реакцией на малейшие изменения внешней обстановки и распорядка дня, на стимуляцию к освоению какой-то новой деятельности. Многие из таких детей страдают тяжелым нарушением процесса приема пищи. Иногда они вообще отказываются есть, однако чаще приходится сталкиваться с предпочтением определенного вида пищевых продуктов.

Для синдрома детского аутизма характерным явлется нарушение цикла сон-бодрствование. Таким детям очень трудно заснуть, период сна может быть сокращен до минимума, к тому же, отсутствует регулярность сна. Некоторые дети не могут засыпать в одиночку, с ними непременно должны находиться отец или мать. Некоторые дети не могут засыпать в собственной кровати, засыпают на каком-нибудь определенном стуле и только в сонном состоянии их можно перенести в кровать. Есть и такие дети которые засыпают лишь прикоснувшись к родителям

Также характерным для раннего детского аутизма является то, что многие обычные окружающие предметы, явления и некоторые люди вызывают у таких детей постоянное чувство страха. Признаки сильного страха часто бывают вызваны причинами, которые поверхностному наблюдателю кажутся необъяснимыми. Если все же попытаться понять происходящее, то окажется, что нередко чувство страха возникает в результате навязчивой идеи. Например, дети аутисты иногда бывают одержимы идеей, что все вещи должны располагаться строго упорядочено по отношению друг к другу, что все в комнате должно иметь свое определенное место и если вдруг они не находят такого порядка, начинают испытывать сильнейшее чувство страха, паники.

У аутичных детей встречаются и необычные пристрастия, фантазии, влечения, причем они полностью захватывают ребенка, его нельзя отвлечь, от этих действий. Диапазон таких действий очень широк. Одни дети раскачиваются, перебирают пальцами, теребят веревочку, рвут бумагу, бегают по кругу или от стены к стене. Другие проявляют необычные пристрастия к схемам движения транспорта, планом улиц, электропроводки и т.д. У некоторых имеются фантастические идеи перевоплощения в животное или сказочный персонаж. Часть детей стремиться к странным, неприятным на обычный взгляд действиям: залезают в подвалы на помойки, постоянно рисуют жестокие сцены насилия, проявляют агрессивность, в своих поступках, обнаруживают сексуальное влечение. Такие особые действия, пристрастия, фантазии играют важную роль в патологическом приспособлении детей аутистов к окружающему и к себе.

Стереотипии поведения проявляются как в простых моторных актах, так и в более сложных (например, настаивание на определенной структуре диеты, постоянное ношение с собой какой-то игрушки, запоминание прогнозов погоды, столиц разных государств, дней рождений окружающих и т.д.).

Искаженность развития у аутичных детей может проявляться в парадоксальном сочетании: опережающем возрастные нормы развитии мыслительных операций и на их основе односторонних способностей и интересов (математических, конструктивных и др.) и в то же время несостоятельности в практической жизни, в усвоении обыденных навыков, действий,а также трудностей в установлении взаимоотношений с окружающими.

У некоторых детей с аутизмом при тщательном тестировании можно получить результаты, которые в значительной степени выходят за рамки их возрастной нормы; но с некоторыми детьми тестирование проводить просто невозможно. Например, можно получить коэффициент интеллекта в диапазоне между 30 и 140.

Обращает на себя внимание однообразный и односторонний характер развития способностей и увлечений детей аутистов: они любят перечитывать одни и те же книги, коллекционировать однообразные предметы. По характеру и содержанию отношения этих увлечений к действительности их можно разделить на две группы:

1. Оторванные от действительности (сочинение бессмысленных стихов, «чтение» книг на непонятном языке)

2. Связанные с определенными сторонами действительности, направленные на продуктивную деятельность (интерес к математике, языкам, шахматам, музыке) – что может привести к дальнейшему развитию способностей.

Дети аутисты ни на одном возрастном этапе не играют со сверстниками в сюжетные игры, не принимают социальных ролей и не воспроизводят в играх ситуации, отражающие реальные жизненные отношения (профессиональные, семейные и др.). Интерес и склонность к воспроизведению такого рода взаимоотношений у них отсутствует.

Недостаточная социальная направленность, порождаемая аутизмом, у этих детей проявляется в отсутствии интереса не только к ролевым играм, но и к просмотру кинофильмов и телепередач, отражающих межличностные отношения.

При аутизме наиболее отчетливо проявляются явления асинхронии формирования функций и систем: развитие речи нередко обгоняет развитие моторики, абстрактное мышление опережает развитие наглядно-действенного и конкретно–образного. Ранее развитие формально–логического мышления усиливает способность к абстракции и способствует безграничным возможностям для умственных упражнений, не ограниченных рамками социально значимых оценок.

Характерным является отставание в физическом развитии: в возрасте 2-7 лет дети аутисты отстают от сверстников в росте. К школьному возрасту у них обычно задерживается латерализация верхних конечностей. Аномалии физического развития представлены также повышенной частотой инфекций верхних дыхательных путей и дисфункциями желудочно-кишечного тракта.

Также обращают на себя внимание особенности моторного развития. Примерно к полугоду родителей может начать тревожить моторная вялость. Назначенный массаж, лекарственные препараты, повышающие мышечный тонус, как правило, вскоре дают возможность ребенку догнать сверстников в моторном развитии (сесть и встать). При этом характерно, что ребенок, начиная ходить в нормальные сроки, быстро встав и научившись ходить по барьеру, стенке, долго, часто 3-4 месяца, не может оторваться от опоры и пойти самостоятельно. Это вызвано, видимо, тем, что он боится. Развитие навыка ходьбы тормозится при малейших неудачах. Начав ходить, ребенок еще долго сохраняет неуклюжесть, неловкость, угловатость движений, возникают трудности в овладении бегом, возможностью прыгать.

В целом же все эти особенности раннего развития не вызывают большой тревоги родителей и педиатра. Чаще всего они воспринимаются просто как индивидуальные особенности ребенка, тем более что он может радовать близких сообразительностью в играх, любовью к серьезной музыке, ранним вниманием к стихам, сказкам. Пассивные (спокойные) дети даже более удобны в быту: они редко что-либо просят, могут часами играть в манеже одни, не беспокоя мать, полностью подчиняются ей. Основные трудности бытового плана начинаются немного позже.

Когда ребенок начинает ходить, меняется его характер: из спокойного он становится возбужденным, расторможенным, не подчиняется взрослым, с трудом и большой задержкой усваивает навыки самообслуживания, он плохо сосредоточивается на происходящем вокруг, его трудно организовать, научить чему-то.

Проявление раннего детского аутизма меняются с возрастом. Клиническая картина формируется постепенно к 2,5-3 годам и остается наиболее выраженной до 5-6 лет, представляя собой сложное сочетание первичных расстройств, обусловленных болезнью и вторичных трудностей, возникающих в результате неправильного, патологического приспособления к ним и ребенка и взрослых. Характерным является постепенное улучшение с высокой степенью его нерегулярности, возможными эпизодами регресса на фоне ситуативного стресса, интеркуррентных заболеваний, пубертата, а также эпизодами быстрого развития, не объясняемыми внешними условиями.

Во взрослом возрасте у аутистов сохраняется клиническое присутствие резидуальной органической дисфункции мозга, чаще в виде обсессивной симптоматики и социальной дезадаптации. Примерно две трети больных во взрослом возрасте не в состоянии вести самостоятельное существование. В легких случаях достигается примитивное профессиональное приспособление.

Необходимо особо подчеркнуть, 10% аутичных детей (в сравнении с 1% их здоровых сверстников) обладают выдающимися способностями. В мировой науке немало тому примеров.

Энштейн в детстве держался обособлено, не играл со сверстниками, до 7 лет навязчиво повторял одни и теже предложения. Он на всю жизнь сохранил благоговейное удивление, испытанное в 5-летнем возрасте от компаса и в 12-летнем – от геометрии. Он не мог вписаться в каноны обучения и карьеры. Ненавидел зубрежку и в 15 лет бросил школу. Университет закончил, но вызывал такую враждебность профессоров, что научную работу в нем продолжить не мог. На протяжении всей жизни не умел организовать свой быт и добывать средства к существованию общепринятым путем.

Ньютон был полностью поглощен работой, вплоть до забывчивости о еде. Он испытывал затруднения в бытовом общении, мог читать лекции перед пустой аудиторией, с трудом говорил, охотнее излагал мысли письменно.

Диагностические критерии: Согласно международной классификации болезней (МКБ-10), выделяются следующие диагностические критерии аутизма:

1. Качественные нарушения взаимодействия, проявляющиеся минимум в одной из следующих областей:

А. неспособность адекватно использовать для регулирования социального взаимодействия контакт взора, мимическое выражение, жестикуляцию;
Б. неспособность к установлению взаимосвязей со сверстниками;

В. отсутствие социо - эмоциональной зависимости, что проявляется нарушенной реакцией на других людей, отсутствие модуляции поведения в соответствии с социальной ситуацией;

Г. отсутствие общих интересов или достижений с другими людьми.

2. Качественные аномалии в общении, проявляющиеся минимум в одной из следующих областей:

А. задержка или полное отсутствие спонтанной речи, без попыток компенсировать этот недостаток жестикуляцией и мимикой (часто предшествует отсутствие коммуникативного гуления);

Б. относительная неспособность начинать или поддерживать беседу (при любом уровне речевого развития);

В. повторяющаяся и стереотипная речь;

Г. отсутствие разнообразных спонтанных ролевых игр или (в более младшем возрасте) подражательных игр.

3. Ограниченные, повторяющиеся и стереотипные поведение, интересы и активность, что проявляется минимум в одной из следующих областей:
А. поглощенность стереотипными и ограниченными интересами;

Б. внешне навязчивая привязанность к специфическим, нефункциональным поступкам или ритуалам;

В. стереотипные и повторяющиеся моторные движения;

Г. повышенное внимание к частям предметов или нефункциональным элементам игрушек (к их запаху, осязанию поверхности, издаваемому ими шуму или вибрации).

1. невозможность устанавливать полноценные отношения с людь­ми с начала жизни;

2. крайняя отгороженность от внешнего мира с игнорированием средовых раздражителей до тех пор, пока они не становятся болез­ненными;

3. недостаточность коммуникативного использования речи;

4. отсутствие или недостаточность зрительного контакта;

5. страх изменений в окружающей обстановке («феномен тожде­ства» по Kanner);

6. непосредственные и отставленные эхолалии («грамофонная попугайная речь» по Kanner);

7. задержка развития «Я»;

8. стереотипные игры с неигровыми предметами;

9. клиническое проявление симптоматики не позднее 2-3 лет.

Дифференциальный диагноз . Детский аутизм необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

Расстройства развития рецептивной речи: для данной патологии обычно отсутствуют свойственные детскому аутизму перцептивные нарушения - повышенная или сниженная чувствительность, эти больные в большей степени проявляют интерес к окружающим, способность к символическим играм и невербальным формам контакта. Для них менее характерны речевые стереотипии и более характерны нарушения артикуляции.

Нарушения слуха: такие дети имеют тяготение к родным, любят, когда их берут на руки. Аутистичные дети ред­ко лепечут, в то время как у глухих детей отмечается относительно нормальное лепетание до 1 года. Аудиограмма и вызванные потен­циалы указывают на значительную потерю слуха у глухих детей.

Умственная отсталость: интеллектуальное снижение носит более тотальный и качественно иной характер. Эти больные в большей степени используют значение слов, кроме того, они, в особенности при синдроме Дауна, обнаруживают известную способность к установлению эмоциональных отношений с окружающими.

Детская шизофрения: для данного заболевания характерно более позднее начало. Больные аутизмом имеют более разбросанный профиль IQ и достоверно более низкие показатели субтеста понятливости по сравнению с больными шизофренией. Больные детским аутизмом, как правило, не проявляют расстройств мышления с бредом и галлюцинациями.

Синдром Ретта: при данной патологии аутистические расстройства возникают в возрасте 8 – 18 месяцев после предшествующего периода нормального развития, в 1 (аутистической) стадии болезни. К особенностям клинической картины этой ствдии относятся меньшая выраженность отрешения, сохранность глазной реакции и эмоционального взаимодействия с матерью. Во 2 стадии (быстрого распада приобретенных навыков) аутистические расстройства нивелируются. Присоединяются моторные нарушения в форме «моющих» движений кистями рук, в динамике прослеживаются необычные для детского аутизма прогрессирующие неврологические нарушения (диспраксия, атаксия, расстройства глотания и т.д.).

Синдром Туретта: больные имеют более сохранные речевые навыки и сознание болезненного характера своих поведенческих нарушений, они обнаруживают беспокойство в связи с невозможностью контролировать их. В случаях длительной психосоциальной депривации дифференциальную диагностику облегчает быстрое улучшение коммуникативного поведения при обеспечении соответствующей стимуляции.

Болезнь Геллера (дезинтегративный (регрессивный) психоз, липоидоз или лейкодистрофия): обычно начинается в возрасте от 3 до 5 лет. Заболе­вание начинается после периода нормального развития и прогрессирует в течение нескольких месяцев с развитием нарушений интеллекта, всех сфер поведения со стереотипиями и манерностью.

Лечение . Основными акцентами лечебной программы являются стимуляция речевого и социального развития ребенка и контроль над дезадаптивным поведением. Работа по модификации поведения и воспитании в структурированном окружении проводится в тесном контакте с семьей больного. Программа поведенческой терапии должна быть индивидуализированной, поскольку приемы, эффективные в одном случае, могут не сработать в другом. Важно обеспечить преемственность наблюдения, чтобы убедиться, что приобретенные в клинических условиях навыки продолжают использоваться больным и в семье. Поэтому пребывание в стационаре не должно быть излишне продолжительным.

Коррекционная работа должна быть главным образом направлена на развитие эмоционального контакта и взаимодействие ребенка со взрослым и с окружающей средой, формирование адаптивных механизмов поведения, что, в свою очередь повышает общую социальную адаптацию аутичного ребенка.

Наиболее оптимальной для коррекционной работы с детьми аутистами является поведенческая терапия, направленная на формирование независимости и самостоятельности ребенка в его повседневном поведении. Можно выделить два направления в рамках поведенческой терапии: Оперантное обучение и Обучение по программе ТЕАССН.

Оперантное обучение направлено на тренинг социально-бытового поведения через отработку отдельных операций с их последующим объединением. (I.Lovaas, 1981). На первом этапе обучения особое внимание уделяется формированию способности ребенка сосредотачиваться на задании и следовать инструкции взрослого. Благодаря гибкой системе подкреплений удается закрепить желаемое поведение. Однако сохраняются трудности переноса сформированных навыков на внеучебную обстановку и зависимость от взрослого, осуществляющего подкрепление соответствующего поведения.

Обучение по программе ТЕАССН (Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped Children) (Лечение и обучение детей, страдающих аутизмом и нарушениями общения) направлено на облегчение социально-бытовой адаптации аутичного человека с помощью зрительной организации внешней среды.

Первыми шагами в процессе обучения служат установление контакта с ребенком, исследования его возможностей, особенностей и интересов и работа по общей организации его поведения. При формировании установки у ребенка на выполнение требований взрослого и заинтересованности ребенка в этом выполнении, вначале часто приходится использовать простейшие естественные потребности ребенка; так, например, если он хочет пить, можно попросить его сначала сесть на стул.

Наблюдения поведенческих терапевтов показывают, что лучше всего закрепляется поведение, которое награждается не каждый раз, а время от времени.

Как отмечалось ранее, трудности в адаптации аутичного ребенка в быту семьи, его отказ что-то сделать часто связаны со страхами. Ребенок может бояться мыться, если вода однажды попала ему в глаза, идти гулять, потому что боится чужих людей. В данной ситуации по мнению российских авторов предпочтителен метод «скрытой психодрамы» (В.Лебединский, О.Никольская, 1990). Пугающий объект при этом, представляется смешным или совершенно необходимым для достижения важной для ребенка цели в игровой ситуации. Проблема может постепенно разрешиться, если близкие понимают, что стоит за отказом ребенка, терпеливо ободряют его, дают возможность освоиться в пугающей ситуации, почувствовать себя ее хозяином. Например, если ребенок боится мыться, можно дать ему поэкспериментировать с краном, вместе помыть голову кукле.

Стереотипность, свойственная аутистам, можно хорошо использовать для формирования бытовых стереотипов. При обучении навыкам речь должна быть четкой и краткой, следует продумать фразы, сопровождающие действия, которые будут повторяться раз за разом. Необходимо сначала подключать ребенка к самым легким операциям, подчеркивая, как у него хорошо и ловко все получается, какой он сильный, как быстро одевается, аккуратно ест и т.п.

Психосексуальное развитие (ПСР) - это формирование полового самосознания (ощущение себя представителем определенного пола), направленности полового влечения и полового поведения в результате совместных усилий природы и воспитания. Возможно несколько вариантов психосексуального развития (ПСР), которые определяются индивидуальными физиологическими особенностями (соотношением уровней половых гормонов и гормона роста) и психологическими факторами (прежде всего, отношением к сексуальности ребенка в семье).

Нормальное ПСР - соответствие психосексуального развития возрастным нормативам и уровню соматической и психосоциальной зрелости. Критерии: прекращение роста, завершенность развития вторичных половых признаков и репродуктивных органов. Для девушек, кроме того, - устойчивый менструальный цикл в течение не менее двух лет. Темпы физического и полового развития - обычные или ускоренные. Формирование сексуального либидо завершается к 16-17 годам. Либидо выражено слабо или умеренно. Сублимация достигается легко. Формы сексуального поведения различны: сублимация, мастурбация, петтинг и по достижении соматической зрелости (не ранее 16-17 лет) - половая жизнь. В сексуальной близости для девушки более важен эмоциональный компонент, чем физический. Половая жизнь чаще без оргазма и удовлетворение от половой близости небольшое. Поэтому при желании девушки вполне могут отказаться от половой жизни. Эти подростки психологически и соматически чаще всего компенсированы. Их интеллект средний и высокий. Достаточно выражены моральные установки - «хочется попробовать, но понимаю, что еще рано». Это сдерживает их сексуальную активность и обеспечивает легкость сублимации. Предпосылками к этому служат высокий интеллект, моральные установки, не очень высокий гормональный фон.

Ускоренное ПСР проявляется ранним становлением сексуальности, опережающим средние возрастные нормативы, а иногда и половое созревание. Для подростков этой группы характерны нормальное или чаще бурное физическое развитие, они имеют фенотипический облик взрослой женщины или мужчины. Средний возраст появления платонического либидо равен 7,5, а сексуального - 12-14 годам. Сексуальная активность может проявиться уже с 12-13 лет. Ускоренное физическое и половое развитие сказывается не столько на сроках формирования стадий ПСР, сколько на характере сексуального поведения, определяет силу половой конституции. У всех лиц этой группы к 15-16 годам наблюдается регулярная половая жизнь, как правило, с оргазмом и высокой степенью удовлетворенности.

Девушки обычно среднего или ниже среднего роста, слегка полноватые. Психологически они спокойные, добродушные, жизнерадостные, высоко коммуникабельны. Развлечения преобладают над усердием к учебе. Нередко они лидеры молодежной тусовки. Юноши также обычно среднего или ниже среднего роста, широкоплечие, крепкие. Высокий уровень андрогенов обеспечивает их высокую физическую активность, настойчивость, агрессивность. Высока потребность в мастурбации. Половая жизнь начинается в 13-14 лет.

У подростков этой группы в сексуальности преобладает физиологический компонент над эмоциональным. Они не ценят длительных ухаживаний. Главное для них - получить удовольствие. Они быстро влюбляются и быстро остывают. У них самый высокий риск нежелательной беременности и заражения инфекциями, передаваемыми половым путем. Девушки этого типа нередко становятся жертвами сексуального насилия, в том числе дома со стороны отца или отчима.

В целом, раннее начало половой жизни без психоэмоционального компонента может принести разочарование и послужить мощным источником стресса и неврастении. Нередки скандалы с родителями из-за их неприятия ранней половой жизни дочери или сына, что может спровоцировать уход подростка из дома к партнеру. В такой ситуации никакие уговоры и запреты не эффективны, так как активность подкорковых структур доминирует над активностью коры головного мозга: подростки сначала делают и только потом думают, что сделали. Поэтому уже к 12 годам они должны знать о мерах профилактики беременности и инфекций.

При замедленном ПСР, которое типично для подростков с ретардированным половым развитием и первичной аменореей, все стадии влечения появляются позже, чем при нормальном развитии. Платоническое влечение формируется лишь к 14-15 годам. Внешне такие подростки либо миниатюрны, либо при нормальном росте имеют недостаточную массу тела. У девушек месячные появляются после 15-16 лет. Эротическое влечение формируется после 16 лет, а сексуальное - в 18-20 лет. Отсутствие сексуального влечения воспринимается как стыдливость, порядочность и совпадает с их моральными и этическими установками.

В характере есть такие черты, как пассивность, инфантильность, созерцательность, тревожность, стеснительность, замкнутость. У юношей часто имеет место умеренная социальная дезадаптация в коллективе сверстников. Девушки не воспринимают их серьезно, и в силу этого возникает дефицит общения с противоположным полом. Как правило, подростки данной группы до 16 лет не имеют половых контактов (половое влечение у них задерживается на платонической или эротической стадии). Эти подростки не дают поводов к скандалам в семье, послушные, прилежные, как правило, увлечены учебой.

Для таких подростков разговоры о сексуальности (использовании презервативов, противозачаточных таблеток, инфекционных заболеваниях, беременности и др.) могут быть неприятными и даже вызвать шок. По уровню биологического развития эти подростки фактически еще являются детьми, поэтому их воспитание в том, что касается вопросов пола, должно быть очень деликатным.

Подавленное ПСР характеризуется полным отрицанием какой-либо сексуальной активности и необходимости сексуальных отношений, несмотря на завершенность соматического созревания и нормальные темпы полового развития. В этом случае развитие достигает платонической или даже эротической стадии, а затем подавляется. Интереса к эротике, сексу, мастурбации нет. Необходимость реализации влечения полностью отрицается под разными предлогами. Либидо подавляется аскетизмом, высоким интеллектом, интенсивной мозговой деятельностью, уходом в другие интересы.

Первый тип подростков с подавленным ПСР - девушки, которые сталкиваются в семье со сложными проблемами: гиперопекой, эмоциональным отвержением со стороны матери, сексуальными притязаниями со стороны отчима; отсутствием отца или наличием отца-алкоголика, неправильным половым воспитанием. Девушка наблюдает трудную судьбу матери и не хочет ее повторить, поэтому внутренне отвергает роль женщины и матери. Сексуальное влечение подавляется такими личностными особенностями, как эгоцентричность, истероидность, многоречивость, личностная ригидность - «любовь должна быть единственной», дисморфофобии, чувство неполноценности - «это не для меня».

Второй тип подростков с подавленной сексуальностью - это гиперсоциальные юноши и девушки с повышенными притязаниями и высокими карьерными устремлениями. При полной сублимации сексуальности, например, в учебу, у юношей может нарушиться выработка сперматозоидов и эректильная функция, а у девушек - менструальный цикл. Характерной особенностью современных подростков следует считать социогенную ретардацию - подавление физического, полового и психосексуального развития за счет гиперстимуляции интеллекта и социального развития. Закон физиологии гласит - нефункционирующие системы атрофируются. Подавляется секреция половых гормонов. Этот вариант типичен для высокоинтеллектуальных подростков с высокими карьерными устремлениями, для отличников.

У некоторых подростков, как правило, у девушек, половое влечение вытесняется представлениями о том, что секс - это грязно и пошло. Они стараются не замечать этой стороны человеческой жизни. В то же время психологические тесты выявляют весьма существенную потребность в сексе. При нормальном и даже ускоренном половом развитии и высоком уровне эстрогенов сексуальные переживания у них ничем не замещаются, что ведет к психологическим трудностям и развитию психосоматических расстройств, таких как выраженная вегетативная дисфункция, то есть нарушения в работе внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения) вследствие расстройства их нервной регуляции. Возможны болезненные менструации и маточные кровотечения пубертатного периода.